Points clés à retenir
Comprendre la relation entre la testostérone et la santé cardiaque chez les hommes de plus de 55 ans nécessite de séparer les faits basés sur des preuves des idées fausses répandues qui ont dominé les discussions médicales.
• Un faible taux de testostérone augmente indépendamment le risque de décès cardiovasculaire de 40 % chez les hommes de plus de 55 ans, rendant une évaluation appropriée essentielle pour les individus symptomatiques
• Des études récentes à grande échelle montrent que la thérapie à la testostérone n'augmente pas le risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral lorsqu'elle est correctement surveillée et dosée
• Le traitement de substitution à la testostérone améliore les principaux marqueurs de la santé cardiaque, notamment en réduisant la graisse viscérale, en améliorant la sensibilité à l'insuline et en diminuant les marqueurs inflammatoires
• Les hommes ayant récemment subi une crise cardiaque, une insuffisance cardiaque sévère ou un hématocrite supérieur à 54 % devraient éviter la thérapie à la testostérone en raison des risques élevés
• Une surveillance régulière de la numération sanguine, de la tension artérielle et des symptômes cardiovasculaires garantit un traitement sûr tout en maximisant les bienfaits métaboliques
Les preuves montrent clairement que pour les hommes correctement sélectionnés ayant un faible taux de testostérone documenté et des symptômes, la thérapie de remplacement offre des avantages cardiovasculaires qui l'emportent sur les risques lorsqu'elle est administrée sous surveillance médicale appropriée. La clé réside dans une évaluation approfondie du patient, un dosage approprié et un suivi constant plutôt qu'une évitement généralisé basé sur des préoccupations de sécurité obsolètes. La santé cardiaque des hommes de plus de 55 ans et la testostérone présentent des recherches contradictoires et des idées fausses généralisées. Des études montrent que 20 à 30 % des hommes âgés de 50 ans et plus présentent des niveaux de testostérone inférieurs aux fourchettes de référence standard. Un faible taux de testostérone est lié à la maladie cardiovasculaire et au risque de mortalité à lui seul. Malgré cette connexion, des débats persistent quant à savoir si la thérapie à la testostérone aide ou nuit à la santé cardiaque. Des questions comme "la testostérone peut-elle augmenter la tension artérielle" reflètent des préoccupations qui méritent des réponses basées sur des preuves. Cet article examine ce que la recherche actuelle révèle sur les effets cardiovasculaires de la testostérone et quand la thérapie de remplacement s'avère bénéfique. Nous abordons également les points de sécurité critiques pour les hommes plus âgés qui gèrent à la fois leurs niveaux hormonaux et leur santé cardiaque.
Comprendre le déclin de la testostérone après 55 ans
Changements normaux de la testostérone liés à l'âge
La production de testostérone suit une trajectoire prévisible chez les hommes. Les niveaux culminent vers l'âge de 18 ans avant qu'un déclin progressif ne commence et s'accélère après l'âge de 30 ans, diminuant d'environ 1 % par an [1][2]. La testostérone libre diminue encore plus rapidement, de 1,3 % par an chez les hommes âgés de 40 à 70 ans, tandis que la testostérone totale diminue de 0,4 % par an [3]. Cette disparité est importante car la testostérone libre représente la portion biologiquement active disponible pour les tissus.
La variation individuelle reste substantielle au-delà de ces moyennes. Une recherche qui a suivi plus de 50 000 échantillons de sang masculins a trouvé un déclin minimal à partir de 30 ans jusqu'à une baisse plus prononcée après 80 ans [4]. Certains hommes maintiennent des niveaux fiables bien après 70 ans, tandis que d'autres connaissent des déclins plus importants. Une étude de 2007 a révélé que les hommes de 65 ans en moyenne en 2002 avaient environ 15 % moins de testostérone que les hommes du même âge en 1987, ce qui suggère des changements générationnels indépendants du vieillissement individuel [5].
Les mécanismes biologiques qui entraînent ce déclin opèrent à plusieurs niveaux. La réduction de la sécrétion de l'hormone de libération des gonadotrophines (GnRH) par l'hypothalamus explique une grande partie du problème, avec des modèles biomathématiques qui prédisent un déclin de 33 à 50 % de la GnRH entre 20 et 80 ans [4]. Les cellules de Leydig testiculaires deviennent moins réactives à la stimulation de l'hormone lutéinisante. L'inflammation chronique apparaît comme un autre facteur, les tissus testiculaires âgés présentant des niveaux élevés de cytokines inflammatoires comme le TNF-α et l'IL-1β [3]. Le dysfonctionnement mitochondrial et le stress oxydatif aggravent le problème, car les espèces réactives de l'oxygène s'accumulent et endommagent l'ADN des cellules de Leydig [3][5].
Comment un faible taux de testostérone affecte le cœur
Un faible taux de testostérone crée une cascade de vulnérabilités cardiovasculaires qui vont au-delà des effets hormonaux directs. Les vaisseaux sanguins et les cellules musculaires cardiaques contiennent des récepteurs de testostérone, ce qui les rend réceptifs aux niveaux d'hormones circulantes [5]. La rigidité artérielle augmente lorsque la testostérone diminue. Les hommes qui suivent une thérapie de privation d'androgènes développent des artères anormalement rigides, ce qui démontre le rôle de la testostérone dans le maintien de l'élasticité vasculaire [5].
Les conséquences métaboliques s'avèrent tout aussi importantes. Un faible taux de testostérone est associé à la résistance à l'insuline, à une glycémie à jeun élevée et à un risque accru de diabète de type 2. Une étude longitudinale a révélé que les hommes ayant un taux de testostérone de base inférieur à 10,4 nmol/L présentaient une incidence de diabète plus de 4 fois supérieure sur neuf ans [2]. Cette connexion crée un risque aggravant, étant donné que le diabète lui-même nuit à la santé cardiovasculaire.
L'accumulation de graisse viscérale représente une autre voie qui relie la testostérone et la santé cardiaque chez les hommes. L'adiposité intra-abdominale favorise les processus inflammatoires par un excès d'acides gras libres et d'adipokines pro-inflammatoires tout en supprimant l'adiponectine bénéfique [2]. Ce schéma de distribution des graisses contribue directement à la progression de l'athérosclérose et au développement de maladies cardiovasculaires.
Les études qui examinent les hommes atteints d'insuffisance cardiaque révèlent des résultats particulièrement frappants. La recherche montre que 30 à 50 % des hommes atteints d'insuffisance cardiaque ont une carence en testostérone, et 15 % présentent un hypogonadisme symptomatique [2]. Des faibles niveaux de testostérone sont associés à la gravité de l'insuffisance cardiaque, à une capacité d'exercice réduite et à des taux de mortalité plus élevés [2]. Une carence en testostérone peut faire basculer l'équilibre anabolique-catabolique vers la dégradation musculaire chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, ce qui contribue à une masse musculaire squelettique réduite, à une consommation d'oxygène diminuée et à une intolérance à l'exercice [2].
Quand un faible taux de testostérone devient un problème de santé
Les prestataires de soins de santé considèrent que les niveaux de testostérone inférieurs à 300 ng/dL (8-12 nmol/L) sont faibles chez les hommes adultes [2][3]. Le seuil d'intervention dépend des symptômes plutôt que des chiffres seuls en réalité. L'étude européenne sur le vieillissement masculin (European Male Aging Study) a identifié trois symptômes cardinaux les plus fiablement liés à un faible taux de testostérone : la dysfonction érectile, une diminution du désir sexuel et la perte des érections matinales [2].
D'autres symptômes apparaissent à des seuils spécifiques. Des recherches transversales menées sur 434 hommes ont révélé que des niveaux d'énergie réduits apparaissaient lorsque la testostérone tombait en dessous de 15 nmol/L, une prise de poids à 12 nmol/L, une humeur basse à 10 nmol/L et une dysfonction érectile à 8 nmol/L [4]. Un homme de 50 ans avec un taux de testostérone de 8,5 nmol/L mais sans symptômes ne bénéficierait probablement pas d'un traitement [4].
Les données sur la mortalité ajoutent de l'urgence à la prise en charge d'un faible taux de testostérone symptomatique. Les hommes ayant un taux de testostérone de base de 8 nmol/L ou moins combiné à des symptômes sexuels ont montré un risque de mortalité multiplié par 3 et un risque de décès par cancer multiplié par 5 sur 4,3 ans de suivi [2]. Une étude australienne distincte de 10 ans impliquant 3 690 hommes a confirmé que des niveaux de testostérone dans la plage normale étaient associés à une diminution de la mortalité toutes causes confondues et cardiovasculaire [2].
Les hommes confrontés à ces préoccupations doivent comprendre les approches de traitement complètes. La relation entre les hormones et les marqueurs cardiovasculaires s'étend également à d'autres affections, comme le montre la recherche sur les changements du cholestérol pendant les transitions hormonales.
Seuls 10 à 25 % des hommes plus âgés ont des niveaux cliniquement bas [6]. La question de savoir si le déclin de la testostérone représente une physiologie normale ou une pathologie reste débattue. Les maladies chroniques, notamment l'insuffisance rénale terminale, le VIH et la maladie pulmonaire obstructive chronique, sont toutes associées à des niveaux de testostérone plus faibles [7]. La question de savoir si un faible taux de testostérone provoque ces affections ou en résulte reste incertaine dans de nombreux cas.
La controverse sur la testostérone et les maladies cardiaques expliquée
Premières études qui ont soulevé des préoccupations cardiovasculaires
Le débat sur la sécurité de la thérapie à la testostérone s'est enflammé en 2010 lorsque l'essai Testosterone in Older Men (TOM) a été interrompu prématurément. Les chercheurs ont arrêté l'étude après avoir observé des événements cardiovasculaires exclusivement dans le groupe de traitement, bien qu'ils n'aient recruté que 209 participants avec des taux élevés de comorbidités de base, y compris l'hypertension, l'obésité et le diabète [2]. Quatre événements cardiovasculaires indésirables majeurs se sont produits, tous chez des hommes recevant de la testostérone. Cela a créé une inquiétude immédiate malgré l'absence de critères d'évaluation cardiovasculaires prédéterminés dans l'essai [2].
Deux études rétrospectives ont amplifié ces inquiétudes. Vigen et ses collègues ont examiné des vétérans subissant une angiographie coronaire avec des niveaux de testostérone bas préexistants et ont signalé une augmentation de 29 % des événements cardiovasculaires chez les hommes recevant des prescriptions de testostérone [2]. Finkle et ses collègues ont constaté une élévation des taux d'infarctus du myocarde après la prescription, en particulier chez les hommes de plus de 75 ans montrant un risque relatif de 3,43 [2]. Les hommes de moins de 65 ans ont montré un risque excessif limité à ceux ayant des antécédents de maladie cardiaque (risque relatif de 2,90) [2].
Les essais sur la testostérone ont ajouté de la complexité en documentant une augmentation du volume de plaque non calcifiée (différence estimée à 41 mm³) chez les hommes âgés hypogonadiques recevant une thérapie à la testostérone par rapport au placebo [2]. La FDA a émis un avertissement de sécurité en 2015, déconseillant l'utilisation de la testostérone pour le déclin lié à l'âge et limitant l'approbation aux seuls hommes hypogonadiques [2].
Pourquoi les résultats de la recherche ont été contradictoires
Les preuves contradictoires proviennent de différences fondamentales dans la conception des études, les caractéristiques de la population et la rigueur méthodologique. Les études observationnelles mesurant les niveaux endogènes de testostérone ont produit des associations incohérentes avec le risque cardiovasculaire. Laughlin et ses collègues ont constaté que les hommes du quartile de testostérone le plus bas avaient une probabilité 40 % plus élevée de mortalité à 20 ans. L'étude longitudinale sur la santé cardiovasculaire n'a trouvé aucune association entre les niveaux de testostérone et l'incidence des maladies cardiovasculaires ou la mortalité [2].
L'âge de la population est apparu comme une variable critique. Une méta-analyse a révélé une hétérogénéité entre les études, avec une association inverse entre la testostérone et les maladies cardiovasculaires n'apparaissant que chez les hommes de plus de 70 ans. Aucune association n'existait chez les hommes plus jeunes [2]. L'étude française Three-City a suggéré une relation en forme de J, où les quintiles de testostérone les plus élevés et les plus bas montraient un risque accru de maladie artérielle ischémique par rapport au deuxième quintile [2].
Des limitations méthodologiques ont sapé les premières études qui ont soulevé des alarmes. L'essai TOM n'a recruté que 209 hommes et n'a pas été conçu pour décomposer les critères d'évaluation cardiovasculaires [2]. Des questions ont été soulevées concernant les techniques d'analyse statistique dans l'étude de Vigen [2]. Les conceptions rétrospectives limitent intrinsèquement les conclusions causales [2]. La variabilité de la mesure de la testostérone due aux rythmes diurnes et aux évaluations ponctuelles a compromis la qualité des données dans de nombreuses études [2].
Les études explorant l'innocuité de la thérapie à la testostérone ont produit des résultats tout aussi contradictoires. Cheetham et ses collègues ont trouvé un risque 33 % plus faible d'événements cardiovasculaires chez les hommes androgéno-déficients recevant un traitement [2]. Une étude de cohorte appariée a révélé qu'une thérapie à court terme augmentait le risque de mortalité chez les hommes de plus de 65 ans, tandis qu'une thérapie à plus long terme réduisait la mortalité, les événements cardiovasculaires indésirables et le cancer de la prostate [2]. Des méta-analyses systématiques ont rapporté des preuves de faible qualité en raison de biais et d'incohérences, ne trouvant aucune association entre la thérapie à la testostérone et les événements cardiovasculaires [2].
Consensus médical actuel sur la testostérone et la santé cardiaque
L'essai TRAVERSE représente un moment décisif pour la santé cardiaque des hommes liée à la testostérone. Les chercheurs ont recruté 5 246 hommes âgés de 45 à 80 ans avec des niveaux de testostérone inférieurs à 300 ng/dL et ont suivi les participants pendant une moyenne de 22 mois [2]. Plus de 50 % avaient déjà une maladie cardiovasculaire, tandis que d'autres présentaient un risque élevé de diabète, d'hypertension, de tabagisme ou de déséquilibres lipidiques [2]. L'essai n'a trouvé aucune différence dans les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux ou les décès cardiovasculaires entre les groupes testostérone et placebo après un suivi de trois ans [2].
Ces résultats ont incité à une mise à jour des directives. L'Agence européenne des médicaments a conclu que les informations étaient insuffisantes pour confirmer que la testostérone cause des problèmes cardiaques, tandis que les préoccupations de la FDA persistent [8]. Le Dr Channa Jayasena de l'Imperial College de Londres a noté que la plupart des hommes nécessitant un traitement à la testostérone ont 50 ans ou plus, un âge où les facteurs de risque cardiovasculaire augmentent naturellement. Les résultats de TRAVERSE « suggèrent que, au moins au cours de la première année de traitement, le traitement à la testostérone n'est pas associé à des problèmes cardiaques » [8].
Une revue systématique analysant 17 études impliquant 1 750 hommes recevant de la testostérone et 1 681 recevant un placebo a trouvé des taux similaires de maladies cardiovasculaires (8 % contre 7 %) et des taux de mortalité faibles similaires (0,4 % contre 0,8 %) [9]. Les hommes avaient en moyenne 65 ans avec un indice de masse corporelle de 30 et ont été suivis pendant un peu plus de neuf mois [9]. Le traitement à la testostérone n'a pas augmenté la tension artérielle, les caillots sanguins ou les niveaux de sucre dans le sang et a réduit le cholestérol par rapport au placebo [9].
Mais des risques nuancés sont apparus. L'essai TRAVERSE a documenté une incidence plus élevée de fibrillation auriculaire, d'embolie pulmonaire et d'insuffisance rénale aiguë dans le groupe testostérone [8]. Ces résultats justifient une réflexion lors de l'évaluation du risque individuel du patient, en particulier pour les hommes ayant des antécédents d'événements thromboemboliques ou d'insuffisance rénale [10]. Un dosage et un suivi appropriés restent cruciaux, car une étude a révélé que les injections étaient associées à une augmentation des événements cardiovasculaires par rapport aux gels [11], comme les considérations concernant les changements hormonaux observés dans [des conditions telles que la ménopause](https://goldmanlaboratories.com/blogs/blog/cholesterol-and-menopause). Les hommes suivant un traitement bénéficient de protocoles structurés qui mettent l'accent sur un suivi approprié.
Ce que la recherche révèle réellement sur la testostérone et les crises cardiaques
Études liant un faible taux de testostérone au risque de maladie cardiaque
De multiples études basées sur la population démontrent une corrélation inverse entre les niveaux de testostérone endogène et la mortalité cardiovasculaire chez les hommes âgés. Laughlin et ses collègues ont découvert que les hommes du quartile le plus bas en testostérone avaient une probabilité augmentée de 40 % de mortalité sur 20 ans, la mortalité cardiovasculaire montrant un rapport de risque de 1,38 [9]. Une étude de cohorte prospective de 8 ans sur des vétérans masculins a confirmé ces résultats avec un rapport de risque de 1,88 [9].
Le seuil compte beaucoup. Les hommes dont les concentrations de testostérone étaient inférieures à 7,4 nmol/L (213 ng/dL) présentaient un risque de mortalité toutes causes confondues plus élevé, quels que soient leurs niveaux d'hormone lutéinisante [12]. Plus critique encore, les hommes dont le taux de testostérone était inférieur à 5,3 nmol/L (153 ng/dL) présentaient un risque accru de décès cardiovasculaire [12]. Une méta-analyse de 2018 par Corona et ses collègues, qui a analysé des études observationnelles, a suggéré qu'un faible taux de testostérone de base prédisait la mortalité globale et cardiovasculaire, bien que les biais de publication aient pu influencer les données [9].
Une méta-analyse a révélé des schémas spécifiques à l'âge dignes d'intérêt. Des niveaux de testostérone plus élevés étaient associés à une diminution du risque d'événements cardiovasculaires chez les hommes de plus de 70 ans (rapport de risque 0,84), alors qu'aucune association n'apparaissait chez les hommes plus jeunes [11]. Cette différence d'âge aide à expliquer pourquoi la santé cardiaque des hommes liée à la testostérone devient pertinente après 55 ans.
Preuves concernant la thérapie à la testostérone et les événements cardiaques majeurs
Le critère principal de l'étude de référence est survenu chez 7 % des hommes recevant de la testostérone contre 7,3 % des hommes recevant un placebo et comprenait un infarctus du myocarde non fatal, un accident vasculaire cérébral non fatal et le décès de causes cardiovasculaires [13]. Les critères secondaires, y compris la revascularisation coronaire, ont montré des taux similaires entre les groupes [13]. Une méta-analyse détaillée qui a examiné 75 études contrôlées par placebo n'a trouvé aucune preuve d'un risque cardiovasculaire accru avec la thérapie à la testostérone et des preuves claires d'une amélioration des profils métaboliques [11].
Des complications spécifiques sont apparues, cependant. L'embolie pulmonaire, l'insuffisance rénale aiguë et la fibrillation auriculaire sont survenues à des taux plus élevés chez les hommes traités à la testostérone [13][14]. Ces résultats suggèrent que la testostérone doit être évitée chez les hommes ayant des antécédents d'événements thromboemboliques, de fibrillation auriculaire paroxystique ou d'insuffisance rénale [13].
Des données observationnelles de Cheetham et ses collègues ont montré que les événements cardiovasculaires survenaient à 23,9 pour 1 000 personnes-années chez les hommes hypogonadiques symptomatiques non traités, contre 16,9 pour 1 000 personnes-années chez les hommes traités, ce qui donnait un rapport de risque ajusté de 0,67 [15]. Un essai de registre prospectif qui a suivi 656 hommes a documenté 2 décès (aucun cardiovasculaire) dans le groupe de traitement contre 21 décès (19 cardiovasculaires) dans les contrôles, plus 30 accidents vasculaires cérébraux non fatals et 26 infarctus du myocarde non fatals dans les contrôles, sans aucun dans le groupe de traitement [15].
Le rôle d'un dosage et d'une surveillance appropriés
La formulation de la testostérone influence les résultats en matière de sécurité. Les études suggèrent que les injections sont associées à une augmentation des événements cardiovasculaires par rapport aux gels [9], bien que la thérapie topique au gel procure une élévation douce de la testostérone plutôt que des fluctuations dramatiques [16]. Les hommes qui commencent une thérapie nécessitent une évaluation à 3, 6 et 12 mois, puis une fois par an [9].
Les objectifs de surveillance incluent la testostérone maintenue dans la fourchette moyenne à supérieure (15-30 nmol/L) et l'hématocrite maintenu en dessous de 54 % [9]. Des réductions de dose ou des changements de préparation deviennent nécessaires lorsque l'hématocrite reste élevé [9]. La durée est très importante, car une thérapie à la testostérone plus longue est associée à de plus grands bénéfices pour la santé et à un risque cardiovasculaire réduit [17]. Un protocole complet de testostérone s'avère essentiel pour optimiser les résultats tout en minimisant les risques. Les preuves actuelles indiquent que la thérapie à la testostérone réduit l'incidence des événements cardiovasculaires indésirables majeurs en améliorant la fonction métabolique globale lorsqu'elle est administrée à des doses physiologiques [17].
Effets de la testostérone sur la tension artérielle et le risque d'AVC
La testostérone peut-elle augmenter la tension artérielle
Les réponses de la tension artérielle à la thérapie à la testostérone présentent des schémas contradictoires. La formulation, l'état de santé de base et les protocoles de surveillance sont tous importants. Le undécanoate de testostérone a entraîné des réductions de la pression systolique, diastolique et pulsée, quelle que soit l'utilisation concomitante d'antihypertenseurs [2]. Les hommes qui n'avaient jamais pris de médicaments contre l'hypertension artérielle ont connu des baisses médianes de 12,5 mmHg pour la pression systolique et de 8,0 mmHg pour la pression diastolique [2]. Seul un homme sur 152 a commencé des antihypertenseurs pendant le suivi. 33 des 202 ont interrompu leurs médicaments [2].
Mais la FDA a ajouté des avertissements après l'étude TRAVERSE et la surveillance ambulatoire de la tension artérielle a montré un risque accru d'hypertension chez les utilisateurs de testostérone [18]. Une étude clinique menée auprès d'hommes traités aux opioïdes a documenté une augmentation systolique moyenne de 6,2 mmHg par rapport au placebo [2]. Cette élévation est liée à une augmentation des niveaux d'hématocrite, qui épaissit le sang et augmente la résistance vasculaire [2].
La divergence semble liée aux caractéristiques du patient et au dosage. Les hommes ayant une tension artérielle de base plus élevée ont connu des réductions plus importantes [2]. Ceux dont l'indice de masse corporelle ou le nombre de globules rouges était élevé ont montré une probabilité accrue de pics de tension artérielle [2]. Dans ce cas, la testostérone s'avère inadaptée si vous avez une hypertension non contrôlée [18].
L'effet de la testostérone sur la santé artérielle
De faibles taux de testostérone sont associés à une altération de la fonction endothéliale. Cela précède l'athérosclérose qui devient apparente en clinique [19]. Les mesures de la dilatation médiatisée par le flux révèlent qu'un taux de testostérone sérique plus faible est lié à une diminution de la performance endothéliale, indépendamment des facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels [19]. Ce dysfonctionnement endothélial prédit les événements cardiovasculaires, quelle que soit l'athérosclérose existante [19].
Des études utilisant des appareils EndoPAT-2000 ont révélé que 70 % des hommes hypogonadiques présentaient initialement des marqueurs de fonction endothéliale anormaux [19]. La fonction endothéliale est restée stable ou s'est améliorée 3 à 6 mois après le début de la thérapie à la testostérone [19]. Cela contredit les théories selon lesquelles la testostérone aggrave la santé vasculaire à court terme.
Ce que les études révèlent sur le risque d'AVC chez les hommes âgés
Une étude prospective portant sur 3 690 hommes âgés de 70 à 89 ans a révélé que des niveaux plus élevés de testostérone et de dihydrotestostérone sont liés à une diminution du risque d'accident vasculaire cérébral [20]. Aucune association n'a été observée entre ces hormones et l'infarctus du myocarde. Le risque d'AVC diminuait avec des concentrations hormonales plus élevées [20]. Une revue systématique qui a examiné la sécurité cérébrovasculaire n'a identifié aucune preuve suggérant que la testostérone augmente le risque d'AVC [11]. Deux grandes études observationnelles ont observé une diminution du risque d'AVC avec la thérapie à la testostérone chez les hommes hypogonadiques [11]. Comprendre les approches détaillées de la santé hormonale aide à optimiser les résultats de sécurité tout en abordant le déclin lié à l'âge, y compris les protocoles pour les hommes de plus de 60 ans.
Bienfaits prouvés de la testostérone de substitution pour le cœur
Au-delà des débats sur la sécurité, la substitution de la testostérone démontre des bénéfices cardiovasculaires mesurables par le biais des voies métaboliques. Les hommes ayant de faibles niveaux de testostérone présentent des relations étroites avec l'insulinorésistance et la prévalence du diabète de type 2 [12]. La testostérone est corrélée négativement avec l'HbA1c et les marqueurs inflammatoires, tout en montrant des associations positives avec la masse musculaire quel que soit le contenu en graisse [12].
Améliorations des marqueurs de santé métabolique
Les composantes du syndrome métabolique répondent favorablement à la thérapie à la testostérone. La circonférence de la taille a diminué de manière substantielle de 0,402 cm après le traitement [21]. Les triglycérides ont chuté de 0,243 mM [21], tandis que les méta-analyses ont confirmé des réductions de l'HbA1c de 0,67 % et des diminutions de la circonférence de la taille de 2,8 cm [22]. Le poids corporel a diminué de 3,91 kg [22]. Ces améliorations métaboliques contribuent potentiellement aux réductions de mortalité observées chez les hommes traités [15].
Réduction de la graisse viscérale et de la circonférence abdominale
La thérapie à la testostérone prévient l'accumulation de tissu adipeux viscéral sans modifier la masse totale de graisse corporelle [17]. La taille des cellules graisseuses viscérales a diminué de manière substantielle dans les groupes traités par rapport aux contrôles [23]. Des études utilisant la tomodensitométrie ont documenté une diminution du tissu adipeux viscéral chez les hommes d'âge moyen présentant une obésité abdominale [23]. La densité des récepteurs androgènes s'avère plus élevée dans les adipocytes viscéraux par rapport aux sous-cutanés [23]. Cela explique l'effet sélectif de la testostérone sur la graisse abdominale métaboliquement nocive.
Meilleure sensibilité à l'insuline et meilleur contrôle du diabète
La thérapie à la testostérone a réduit l'HOMA-IR de 1,94 [22], suggérant des améliorations substantielles de la sensibilité à l'insuline. La glycémie à jeun a diminué de 0,86 mmol/L [22]. Le traitement a réduit l'HOMA-IR de 1,73, l'HbA1c de 0,37 % et la glycémie à jeun de 1,58 mmol/L chez les hommes hypogonadiques diabétiques [24]. Les hommes ont connu une augmentation de 32 % de la captation de glucose par les tissus avec une perte de 3 kg de graisse et un gain de 3 kg de muscle [25]. Ces changements reflètent les transitions hormonales affectant la santé métabolique.
Effets sur le cholestérol et les marqueurs inflammatoires
La thérapie à la testostérone à long terme a diminué le cholestérol total de 2,6 mmol/L, le LDL de 1,7 mmol/L et les triglycérides de 1,0 mmol/L, tout en augmentant le HDL de 0,5 mmol/L [15]. Des études ont montré des réductions des cytokines pro-inflammatoires, notamment le TNF-α, l'IL-6 et la CRP [13]. La testostérone possède des propriétés anti-inflammatoires affectant les voies immunitaires [13]. Cela ralentit potentiellement la progression athérosclérotique grâce à une diminution du stress oxydatif et une amélioration de la fonction endothéliale [13].
Directives de sécurité et personnes à éviter la thérapie à la testostérone
Hommes avec des affections cardiaques existantes
Les événements cardiovasculaires récents représentent des restrictions temporelles absolues pour la thérapie à la testostérone. Les directives médicales recommandent d'éviter le traitement chez les hommes ayant subi un infarctus du myocarde, une revascularisation ou un AVC au cours des six mois précédents [26][14]. Cette période d'attente permet une stabilisation cardiovasculaire et une évaluation approfondie par des cardiologues avant d'envisager la substitution hormonale.
L'insuffisance cardiaque sévère constitue une autre exclusion critique. Les hommes atteints d'insuffisance cardiaque de classe IV courent un risque particulier car la testostérone peut provoquer une rétention d'eau. Cela exacerbe les symptômes et peut déclencher une décompensation aiguë [16][27]. La thérapie à la testostérone chez ces patients doit se faire sous la supervision d'un spécialiste après optimisation cardiaque [28].
Les hommes souffrant d'insuffisance cardiaque à n'importe quel niveau de gravité nécessitent de la prudence si elle n'est pas bien contrôlée. L'essai TRAVERSE a exclu les participants ayant des problèmes cardiaques non contrôlés [9]. Une réserve cardiovasculaire limitée peut amplifier les effets systémiques de la testostérone [2]. L'accumulation de liquide résultant des effets de la testostérone sur la rétention de sodium et d'eau s'avère problématique en cas de fonction cardiaque compromise [27].
Ainsi, les hommes atteints de maladie coronarienne documentée ont montré une fréquence accrue d'événements cardiovasculaires dans des études rétrospectives antérieures [29]. La relation reste complexe. Une maladie cardiovasculaire de base était présente chez plus de 50 % des participants de TRAVERSE sans augmentation des événements indésirables majeurs [18]. Une évaluation individuelle s'avère essentielle plutôt que des exclusions générales.
Exigences de surveillance pour la sécurité cardiovasculaire
La surveillance de la numération formule sanguine est essentielle pour la sécurité cardiovasculaire pendant la thérapie à la testostérone. Les médecins doivent obtenir une NFS de base avant le début du traitement [2]. La testostérone stimule l'érythropoïèse. Cela entraîne une polyglobulie chez plus de 20 % des hommes traités [2]. Un hématocrite élevé augmente la viscosité sanguine et les risques d'accident vasculaire cérébral, d'infarctus du myocarde, de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire [2].
La surveillance de l'hématocrite doit avoir lieu tous les trois à six mois la première année, puis une fois par an par la suite [9]. La thérapie à la testostérone doit être interrompue jusqu'à ce que les niveaux se normalisent si l'hématocrite dépasse 54 % [9][2]. La reprise nécessite une réduction de la dose avec une surveillance attentive continue [2]. Un hématocrite inférieur à 54 % minimise le risque thromboembolique [9].
Le suivi de la tension artérielle reste vital. Certains hommes connaissent une élévation moyenne de 6,2 mmHg systolique [18], en particulier lorsque l'indice de masse corporelle ou la numération des globules rouges sont élevés au départ. Une mesure régulière de la tension artérielle permet d'identifier précocement les tendances préoccupantes et d'ajuster la dose ou d'interrompre le traitement avant que des complications ne se développent [28].
L'évaluation du profil lipidique fournit une surveillance cardiovasculaire supplémentaire. Les médecins suivent les taux de cholestérol une fois le traitement commencé [19], comme dans les protocoles de surveillance complets détaillés dans la gestion de la santé hormonale. Les taux d'antigène spécifique de la prostate (PSA) nécessitent également une surveillance. Toute augmentation du PSA dépassant 1 ng/mL au cours des trois à six premiers mois peut indiquer un cancer préexistant et justifie l'arrêt de la thérapie [2].
Le suivi des niveaux de testostérone permettra d'atteindre des cibles thérapeutiques comprises entre 15 et 30 nmol/L. Les rendez-vous de suivi ont lieu à trois, six et douze mois, puis une fois par an [9]. Ce calendrier permet de détecter les effets indésirables avant que des complications graves ne surviennent. L'évaluation des symptômes cardiovasculaires à chaque visite dépiste la douleur thoracique, l'essoufflement ou l'œdème des jambes qui nécessitent un examen médical immédiat [28].
Signes d'alerte et contre-indications
Les contre-indications absolues interdisent la thérapie à la testostérone. Le cancer de la prostate, qu'il soit avancé ou métastatique, représente la principale contre-indication absolue [16]. Le cancer du sein masculin interdit le traitement [16]. Les cancers hormono-dépendants nécessitent les conseils d'un spécialiste avant d'envisager la testostérone [9].
Un hématocrite supérieur à 54 % au départ empêche l'initiation du traitement [16]. Les hommes doivent atteindre des niveaux d'hématocrite normaux avant de commencer le traitement, étant donné les effets érythropoïétiques de la testostérone. Le désir actif de procréer constitue une autre contre-indication absolue, car la testostérone supprime la production de spermatozoïdes et altère la fertilité [16][28].
Les contre-indications relatives nécessitent une évaluation approfondie et peuvent permettre le traitement dans des circonstances spécifiques. Les antécédents thromboemboliques, tels que la thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire, justifient la prudence [30][28]. L'essai TRAVERSE a constaté une incidence plus élevée d'embolie pulmonaire chez les participants traités à la testostérone [10][18]. Les hommes atteints de thrombophilie font face à un risque de coagulation élevé que l'érythrocytose induite par la testostérone peut amplifier [30][2].
La fibrillation auriculaire, en particulier les formes paroxystiques, représente une autre contre-indication relative. La recherche a révélé une incidence plus élevée de fibrillation auriculaire chez les utilisateurs de testostérone [10][18][19]. Les patients concernés par ce risque devraient en discuter avec leur médecin. Le profil de risque reste similaire à celui de la plupart des médicaments, même chez les patients cardiovasculaires à haut risque [19].
L'apnée du sommeil non traitée constituait une contre-indication, bien que des preuves récentes suggèrent que cela pourrait ne plus être le cas [16][9]. Cependant, une prise en charge optimale avant de commencer le traitement à la testostérone reste conseillée, car la testostérone peut aggraver la gravité de l'apnée du sommeil [28]. Un suivi étroit tout au long du traitement s'avère essentiel pour ces patients.
Une lésion rénale aiguë est survenue plus fréquemment chez les hommes traités par testostérone lors d'essais récents [10][18]. Les hommes ayant des antécédents d'insuffisance rénale peuvent être confrontés à un risque élevé [10]. L'hypertension non contrôlée nécessite une optimisation avant d'envisager la thérapie, car la testostérone affecte la pression artérielle chez certaines personnes [28][14].
Les anomalies prostatiques non évaluées exigent une investigation complète avant le traitement. Les nodules prostatiques, l'induration ou un PSA élevé nécessitent une évaluation complète pour exclure une malignité [16]. Les symptômes graves des voies urinaires inférieures doivent être évalués et pris en charge avant l'instauration de la testostérone [16].
De multiples facteurs de risque cardiovasculaires comme le diabète, l'hyperlipidémie, l'obésité et le tabagisme nécessitent une évaluation minutieuse [28][14]. Bien que ces facteurs ne soient pas des contre-indications absolues, ils nécessitent une analyse individualisée du rapport bénéfice-risque. Les avantages du traitement du faible taux de testostérone doivent l'emporter sur les risques potentiels chez chaque patient [29][14].
Travailler avec votre médecin pour évaluer le risque individuel
Les médecins prescrivant une thérapie à la testostérone participent à une prise de décision partagée avec les patients. Les médecins généralistes, les urologues et les endocrinologues consultent les cardiologues sur les risques et les avantages pour chaque individu [19]. Cette approche collaborative permettra d'accorder une attention appropriée aux considérations cardiovasculaires, surtout si vous avez une maladie cardiaque existante ou des facteurs de risque [18][14].
La divulgation complète des antécédents médicaux s'avère essentielle. Les hommes doivent informer leur médecin de leurs problèmes de prostate, des anomalies mammaires, des antécédents de maladies cardiovasculaires, d'hypertension, d'antécédents de caillots sanguins, d'apnée du sommeil, de maladies hépatiques ou rénales, de troubles sanguins et de leurs projets de fertilité [28]. La rétention d'informations compromet les évaluations de sécurité et les décisions de traitement.
Les patients bénéficient de la compréhension que la sécurité de la thérapie à la testostérone s'applique aux hommes atteints d'hypogonadisme documenté et de carence symptomatique en testostérone. Les résultats de la recherche n'abordent pas la sécurité de la testostérone chez des individus par ailleurs normaux qui la prennent pour la musculation ou à d'autres fins [10][18]. Les populations étudiées avaient des niveaux de testostérone inférieurs à 300 ng/dL avec des symptômes cliniques [18].
Les considérations d'âge sont importantes pour l'éligibilité. L'essai TRAVERSE a recruté des hommes âgés de 45 à 80 ans [18][9]. Cela laisse la sécurité incertaine pour les personnes de moins de 45 ans ou de plus de 80 ans [19]. Les hommes plus jeunes cherchant à améliorer leurs performances sportives ne relèvent pas des indications fondées sur des preuves [19].
Le plaidoyer des patients joue un rôle dans l'amorce des conversations. Les médecins peuvent ne pas aborder le sujet à moins que les patients ne soulèvent des préoccupations concernant la testostérone [19]. Les hommes présentant des symptômes devraient discuter des options d'évaluation et de traitement potentielles.
Une évaluation initiale approfondie précède les décisions de traitement. Celle-ci comprend un examen détaillé des antécédents médicaux qui identifie les contre-indications, un examen physique qui évalue la santé générale et des tests de laboratoire qui établissent la testostérone de base, une numération globulaire complète, un profil lipidique, un PSA et d'autres paramètres pertinents [28]. Cette évaluation détermine si les avantages l'emportent sur les risques pour chaque individu.
Les patients atteints d'hypogonadisme recevant déjà une thérapie stable à la testostérone ne doivent pas interrompre le traitement sans consulter un professionnel de la santé [29]. Un arrêt brutal peut aggraver les symptômes et les paramètres métaboliques. Les préoccupations concernant la sécurité cardiovasculaire justifient une discussion plutôt qu'un arrêt unilatéral du traitement.
Comprendre qu'aucune thérapie n'est sûre à 100 % permet de fixer des attentes réalistes [19]. L'équilibre entre les bénéfices symptomatiques et les risques potentiels nécessite un consentement éclairé. Les patients doivent recevoir des informations claires sur les exigences de surveillance cardiovasculaire, les complications potentielles comme la fibrillation auriculaire et les thromboembolies, et l'importance de signaler immédiatement les symptômes préoccupants.
Un suivi régulier assure la sécurité tout au long de la durée du traitement. Le plan de surveillance individualisé optimise le dosage tout en minimisant les effets indésirables [29]. Cette approche structurée, comme dans les protocoles complets de gestion des changements hormonaux liés à l'âge, permet la détection précoce et la gestion des complications avant qu'elles ne progressent vers des événements graves.
Conclusion
La relation entre la testostérone et la santé cardiaque chez les hommes de plus de 55 ans s'avère plus nuancée que ne le suggéraient les titres précédents. Des preuves récentes démontrent qu'une thérapie à la testostérone surveillée présente un risque cardiovasculaire minimal pour les candidats sélectionnés tout en offrant des avantages métaboliques. Un faible taux de testostérone est associé à une mortalité cardiovasculaire accrue, ce qui rend l'évaluation du traitement utile pour les hommes symptomatiques. Le succès nécessite une évaluation médicale détaillée, une surveillance régulière de l'hématocrite et de la pression artérielle, et une analyse individualisée du rapport bénéfice-risque. Les hommes présentant des symptômes devraient discuter des protocoles complets de testostérone avec leur médecin. Le traitement fondé sur des preuves est radicalement différent de l'utilisation non surveillée d'hormones. La sécurité cardiovasculaire dépend d'une sélection appropriée des patients et d'une surveillance clinique diligente.
Foire aux questions
Q1. La thérapie de remplacement de la testostérone est-elle sûre pour les hommes de plus de 55 ans ? La thérapie de remplacement de la testostérone peut être sûre et bénéfique pour les hommes de plus de 55 ans qui ont des niveaux de testostérone cliniquement bas (inférieurs à 300 ng/dL) et qui présentent des symptômes. L'essai TRAVERSE, qui a suivi plus de 5 000 hommes pendant plusieurs années, n'a trouvé aucun risque accru de crises cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux ou de décès cardiovasculaires par rapport au placebo. Cependant, la sécurité dépend d'une sélection appropriée des patients, d'un dosage adéquat et d'une surveillance régulière de la numération sanguine, de la pression artérielle et des marqueurs de la santé cardiovasculaire.
Q2. Comment un faible taux de testostérone affecte-t-il le risque de maladie cardiaque chez les hommes âgés ? Des niveaux faibles de testostérone sont indépendamment associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires et de mortalité chez les hommes de plus de 55 ans. Les hommes dont le taux de testostérone est inférieur à certains seuils sont confrontés à des taux plus élevés d'insuffisance cardiaque, de rigidité artérielle et de problèmes métaboliques comme la résistance à l'insuline et l'accumulation de graisse viscérale. Des études montrent que les hommes dans le quartile le plus bas de testostérone ont environ 40 % de chances supplémentaires de mortalité sur 20 ans, les causes cardiovasculaires étant un facteur contributif significatif.
Q3. La thérapie à la testostérone peut-elle affecter la glycémie et le contrôle du diabète ? Oui, la thérapie à la testostérone peut améliorer significativement le contrôle de la glycémie et la sensibilité à l'insuline. La recherche montre que le traitement réduit les niveaux d'HbA1c d'environ 0,67 %, diminue la glycémie à jeun et améliore les marqueurs de la résistance à l'insuline. Les hommes recevant une thérapie à la testostérone bénéficient d'une meilleure absorption du glucose par les tissus et d'un risque réduit de développer un diabète de type 2, ce qui la rend particulièrement bénéfique pour les hommes atteints du syndrome métabolique ou de pré-diabète.
Q4. Le remplacement de la testostérone augmente-t-il la tension artérielle ? L'effet sur la tension artérielle varie selon les individus. Certaines études montrent que la testostérone peut réduire la tension artérielle, en particulier chez les hommes ayant des valeurs de base plus élevées, avec des réductions de 12,5 mmHg systolique et 8,0 mmHg diastolique. Cependant, d'autres recherches indiquent que certains hommes peuvent subir des augmentations de tension artérielle d'une moyenne de 6,2 mmHg systolique, en particulier ceux ayant un indice de masse corporelle élevé ou un nombre élevé de globules rouges. Une surveillance régulière est essentielle pour détecter et gérer tout changement de tension artérielle.
Q5. Qui devrait éviter la thérapie à la testostérone en raison de préoccupations cardiovasculaires ? Les hommes qui devraient éviter ou retarder la thérapie à la testostérone comprennent ceux qui ont subi une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral ou une revascularisation cardiaque au cours des six derniers mois, les personnes atteintes d'insuffisance cardiaque sévère (classe IV), les hommes ayant des niveaux d'hématocrite supérieurs à 54 %, et ceux atteints d'hypertension non contrôlée. De plus, les hommes ayant des antécédents récents de caillots sanguins, une apnée du sommeil non traitée ou de multiples facteurs de risque cardiovasculaires non contrôlés nécessitent une évaluation minutieuse avant d'envisager le traitement.
Références
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