De nombreuses femmes pensent que la contraception pendant la périménopause devient inutile à mesure que la fertilité diminue. Environ 27 % des grossesses chez les femmes de plus de 40 ans se terminent par une interruption. Cela démontre le risque continu de grossesse non désirée6. Les taux de grossesse dans cette tranche d'âge sont en augmentation19. Les femmes peuvent rester fertiles jusqu'à ce que la ménopause soit confirmée, ce qui nécessite une à deux années sans règles, selon l'âge. Cet article aborde tout ce qui concerne le contrôle des naissances pendant la périménopause et les options disponibles pour les femmes de plus de 40 ans au Royaume-Uni. Il explique également quand arrêter la contraception à la ménopause et comment la contraception pendant la ménopause fonctionne, entre autres traitements hormonaux substitutifs.
Pourquoi la contraception est toujours nécessaire pendant la périménopause
Le déclin de la fertilité ne signifie pas un risque de grossesse nul
La périménopause s'accompagne de cycles irréguliers, mais l'ovulation continue de se produire. L'imprévisibilité est ce qui rend cela difficile. Les fluctuations hormonales peuvent déclencher de multiples ovulations sur une courte période, ce qui explique pourquoi les chances de grossesse gémellaire doublent à 35 ans et triplent à 40 ans28.
Les femmes dans la quarantaine ont une probabilité mensuelle de conception d'environ 10 %. Ce chiffre tombe à 2-3 % à la fin de la quarantaine et à moins de 1 % à 50 ans28. Ces pourcentages peuvent sembler faibles. Ils représentent un risque de grossesse bien réel. Les preuves montrent une activité ovulatoire dans 87,9 % des cycles jusqu'à cinq ans avant la ménopause et toujours dans 22,8 % des cycles dans l'année précédant les dernières règles2.
L'âge augmente les enjeux. Les complications de la grossesse deviennent plus fréquentes, notamment le diabète gestationnel et l'hypertension artérielle28. Le risque de fausse couche dépasse 50 % pour les grossesses entre 40 et 44 ans et augmente au-delà de 90 % après 45 ans2. Les anomalies chromosomiques augmentent également, avec des chances de Trisomie 21 passant de 1:85 à 40 ans à 1:35 à 45 ans2.
Taux de grossesses non désirées chez les femmes de 45 à 50 ans
Les femmes dans la quarantaine connaissent certains des taux les plus élevés de grossesses non désirées parmi toutes les tranches d'âge. Un tiers des grossesses dans la tranche d'âge 40-45 ans sont involontaires29. Environ 17 % des femmes âgées de 45 à 50 ans qui risquent une grossesse déclarent ne pas utiliser de contraception pendant la périménopause30.
Le taux de grossesses non désirées chez les femmes de plus de 40 ans peut atteindre 75 %15. Les taux d'interruption de grossesse pour cette tranche d'âge sont similaires à ceux des moins de 16 ans31. Les taux de natalité chez les femmes âgées de 45 à 50 ans augmentent depuis le début des années 1990. Le taux de natalité aux États-Unis pour les femmes de 45 ans et plus a atteint 0,8 naissances pour 1 000 femmes en 2013, contre 0,3 au début des années 199030. L'Angleterre a connu une augmentation de 15 % des naissances chez les femmes de plus de 50 ans entre 2016-2018 et 2019-202132.
De nombreuses femmes reçoivent des informations erronées. Certaines patientes se sont vu dire par des professionnels de la santé qu'elles étaient trop âgées pour concevoir, pour ensuite faire face à des grossesses non désirées28. L'idée fausse selon laquelle des règles irrégulières équivalent à l'infertilité contribue à une utilisation incohérente de la contraception2.
Quand vous pouvez arrêter la contraception
Les directives du NHS fournissent des délais clairs. Les femmes de plus de 50 ans peuvent arrêter la contraception pendant la ménopause un an après leurs dernières règles naturelles. Celles de moins de 50 ans doivent attendre deux ans après l'arrêt des règles19. Ces règles ne s'appliquent que si aucun traitement hormonal n'est utilisé.
La contraception peut cesser à 55 ans, quel que soit le statut menstruel, car la conception naturelle devient rare19. Les femmes peuvent arrêter à cet âge même si elles ont encore des saignements menstruels31.
La contraception hormonale et le THS compliquent les choses. La pilule combinée produit des saignements de privation mensuels qui ne sont pas de vraies règles. Les méthodes progestatives peuvent arrêter les règles et rendre impossible le suivi de la dernière période menstruelle11. Les femmes de plus de 50 ans utilisant une contraception progestative qui souhaitent arrêter avant 55 ans peuvent faire tester leurs taux de FSH. La contraception peut être arrêtée un an plus tard si la FSH se situe dans la fourchette ménopausique31. Les services de ménopause du NHS peuvent aider à déterminer [à quel âge la ménopause commence](https://goldmanlaboratories.com/blogs/blog/what-age-does-menopause-start) pour chaque situation individuelle.
Options de contraception pour les femmes de plus de 40 ans au Royaume-Uni
Aucune méthode unique ne convient à toutes pendant la périménopause. L'âge seul n'exclut aucune méthode contraceptive pour les femmes dans la quarantaine1. L'état de santé, les facteurs liés au mode de vie et les priorités personnelles déterminent le meilleur choix.
Pilule combinée après 40 ans : avantages et risques
La pilule combinée reste une option pour les femmes en bonne santé et non-fumeuses jusqu'à 50 ans1. Les formulations de première intention doivent contenir 30 µg ou moins d'éthinylestradiol avec du lévonorgestrel ou de la noréthistérone en raison d'un risque plus faible de MTEV15. Ces formulations réduisent les risques de maladies cardiovasculaires et d'accidents vasculaires cérébraux par rapport aux options à dose plus élevée1.
Les avantages vont au-delà de la prévention de la grossesse. La pilule combinée réduit les saignements menstruels et les douleurs, ce qui est particulièrement pertinent pendant la périménopause, lorsque les règles irrégulières deviennent courantes1[152]. La protection contre le cancer de l'ovaire et de l'endomètre dure plusieurs décennies après l'arrêt1[152]. La pilule aide également à maintenir la densité minérale osseuse par rapport à la non-utilisation d'hormones1[152].
Les risques augmentent avec l'âge. Les femmes qui fument doivent arrêter la pilule combinée à 35 ans1[152]. Toutes les femmes devraient passer à des alternatives plus sûres après 50 ans1. Des méta-analyses montrent un léger risque accru de cancer du sein pendant l'utilisation, mais aucun risque ne persiste 10 ans après l'arrêt1.
Pilule progestative seule (minipilule)
La pilule progestative seule offre un profil plus sûr pour les femmes présentant des facteurs de risque cardiovasculaire. Elle n'est associée à aucune MTEV, AVC ou infarctus du myocarde1[152]. La densité minérale osseuse n'est pas affectée1[152].
Près de la moitié des utilisatrices connaissent des modifications du profil de saignement1. Les femmes de plus de 45 ans souffrant de saignements excessifs nécessitent une évaluation endométriale6. La minipilule peut être utilisée jusqu'à 55 ans, âge auquel le risque de grossesse devient très faible1[152].
Stérilet et stérilet Mirena : double bénéfice pour la contraception et le THS
Les dispositifs intra-utérins offrent une protection de longue durée. Le stérilet en cuivre inséré à 40 ans ou plus peut rester en place jusqu'à la ménopause56. Le stérilet Mirena présente des avantages uniques. Lorsqu'il est inséré à 45 ans ou plus pour la seule contraception, il peut rester en place jusqu'à 55 ans1[152].
Le Mirena a une double fonction pour l'utilisation du THS de la ménopause. Il assure une protection endométriale lorsqu'il est associé à une œstrogénothérapie et prévient la grossesse2533. Le remplacement a lieu tous les cinq ans dans cette capacité1[152]. Le dispositif réduit la perte de sang de plus de 90 % en six mois pour la plupart des femmes souffrant de saignements abondants25.
Injection contraceptive et implant
L'injection contraceptive nécessite une réflexion approfondie après 40 ans. Les femmes utilisant le DMPA subissent une perte de densité osseuse d'origine due aux effets hypoestrogéniques1[152]. Le DMPA passe de la catégorie 1 à la catégorie 2 dans les critères d'éligibilité médicale du Royaume-Uni après 45 ans1. Des examens réguliers tous les deux ans évaluent les bénéfices et les risques individuels1[152].
L'implant progestatif suscite moins d'inquiétudes. Il n'y a pas d'association avec la MTEV, l'AVC ou l'IM et il n'affecte pas la densité osseuse5. L'implant dure trois ans et peut être utilisé jusqu'à 55 ans.
Méthodes barrières et préservatifs
Les méthodes barrières n'ont pas de restrictions d'âge1[152]. Les préservatifs masculins, les préservatifs féminins et les diaphragmes atteignent souvent une grande efficacité chez les femmes de plus de 40 ans en raison d'une fertilité décroissante et d'une utilisation plus constante1[152].
Stérilisation : à quoi penser
La stérilisation féminine offre une contraception permanente mais nécessite une intervention chirurgicale3. La procédure n'altère ni n'élimine les règles5[153]. Les femmes passant d'une autre méthode contraceptive peuvent remarquer des changements dans leur schéma de saignement après la stérilisation parce qu'elles ont arrêté la contraception hormonale5[153]. La vasectomie masculine offre une alternative plus sûre, plus simple et avec moins de complications3.
Quand arrêter la contraception : Directives du NHS
La règle d'un an si vous avez plus de 50 ans
Les femmes de 50 ans et plus peuvent arrêter d'utiliser la contraception pendant la ménopause un an après leurs dernières règles naturelles8910. Cette directive s'applique uniquement lorsque la femme ne prend pas d'hormones supplémentaires ni n'utilise de dispositifs intra-utérins hormonaux. La conception naturelle après 55 ans devient rare, même chez les femmes qui ont encore des saignements menstruels11[181].
La règle de 2 ans si vous avez moins de 50 ans
Les femmes de moins de 50 ans qui atteignent la ménopause et la fertilité doivent attendre deux ans après leurs dernières règles avant d'arrêter la contraception en périménopause8[222][181]. Les règles peuvent reprendre même après plusieurs mois sans saignement. Ceci explique le délai prolongé12. Cette précaution garantira que l'ovulation a cessé.
Comment savoir si vous avez atteint la ménopause
La ménopause survient après 12 mois consécutifs sans période menstruelle131415. La plupart des femmes atteignent ce stade vers l'âge de 54 ans16. À 55 ans, toutes les femmes peuvent arrêter la contraception, quels que soient leurs schémas de saignement11[181]6. Le seuil d'âge reflète le fait que 90 % des femmes atteignent la ménopause à ce stade17.
Les femmes de plus de 45 ans n'ont pas besoin de tests hormonaux pour diagnostiquer la ménopause9. Les niveaux d'hormones fluctuent considérablement pendant la périménopause, et des niveaux normaux n'excluent pas la transition9. Ensuite, les services de ménopause du NHS s'appuient sur l'évaluation des symptômes et les [règles irrégulières en ménopause](https://goldmanlaboratories.com/blogs/blog/irregular-periods-menopause) plutôt que sur des analyses de sang.
Que faire si vous utilisez une contraception hormonale
La contraception hormonale masque les signes de la ménopause. La pilule combinée produit des saignements de privation qui ressemblent à des règles mais ne sont pas des cycles naturels1118. Les utilisatrices de la pilule combinée ne peuvent pas déterminer le statut ménopausique par les schémas de saignement8. Les femmes doivent arrêter la pilule combinée six semaines avant le test de la FSH pour obtenir des résultats précis19.
Les méthodes progestatives seules comprennent la mini-pilule, l'implant, l'injection et le stérilet Mirena. Celles-ci éliminent souvent les règles11[191]. Les tests de niveaux de FSH ménopause aident les femmes de plus de 50 ans utilisant ces méthodes à déterminer quand arrêter avant 55 ans10[231]. Une FSH supérieure à 30 UI/L indique une insuffisance ovarienne, bien que cela ne garantisse pas l'infertilité9. Les femmes ayant une FSH élevée devraient continuer la contraception pendant un an supplémentaire après le test20[222]. Une FSH inférieure à 30 UI/L nécessite la poursuite de la contraception, avec un nouveau test possible après un an9. La contraception par progestérone ménopause à forte dose, comme les injections, peut affecter la précision de la FSH19.
Utiliser un THS et une contraception ensemble
Pourquoi le THS seul ne prévient pas la grossesse
L'THS ménopause contient des niveaux d'hormones bien trop bas pour agir comme contraceptif19. L'œstrogène et le progestatif contenus dans l'THS ne peuvent pas empêcher l'ovulation8. Une recherche de 1995 a montré que l'ovulation se produisait de manière imprévisible chez les femmes sous THS, avec une participante dont les niveaux de FSH ménopause étaient élevés et qui ovulait toujours malgré des marqueurs suggérant une faible fonction ovarienne21. Les femmes utilisant l'THS qui restent sexuellement actives pendant la périménopause ont besoin d'une contraception séparée si elles souhaitent éviter une grossesse.
Quelles méthodes de contraception fonctionnent avec l'THS ?
Les femmes ne peuvent pas prendre la pilule combinée avec l'THS22. Les femmes de 50 ans ou plus utilisant la pilule combinée devraient plutôt passer à l'THS, car la pilule n'est pas recommandée après cet âge22. Le NHS suggère de continuer la pilule combinée jusqu'à 50 ans, puis de passer à l'THS22.
Les méthodes à base de progestatif seul fonctionnent en toute sécurité avec l'THS. Les femmes peuvent utiliser la pilule progestative seule, l'injection contraceptive et l'implant avec l'THS si une contraception est nécessaire19. Les méthodes barrières et les préservatifs représentent une autre option compatible. La contraception devient inutile à condition que l'THS ne produise pas de règles19.
Risques de caillots sanguins : ce que vous devez savoir
L'THS orale comporte un risque de caillots sanguins plus élevé que les options transdermiques23. L'THS transdermique délivrée par patchs, gels ou sprays n'augmente pas le risque de caillots24. L'œstradiol contourne le foie, qui produit des facteurs de coagulation24. Les femmes souffrant d'obésité, ayant des antécédents de tabagisme ou de caillots antérieurs sont exposées à des risques élevés24.
Les contraceptifs oraux combinés augmentent le risque de caillots lorsqu'ils sont utilisés avec l'THS. Les contraceptifs à base d'œstrogènes naturels montrent une réduction de 33 % du risque de thromboembolie veineuse par rapport aux versions synthétiques19. Les femmes de plus de 50 ans devraient éviter les méthodes combinées car elles augmentent le risque de caillots sanguins8.
Le stérilet Mirena comme contraception et THS
Le stérilet Mirena a trois fonctions pendant la périménopause : contraception, traitement des règles abondantes et protection progestérone ménopause lorsqu'il est combiné à l'œstrogène19. La perte de sang est réduite de plus de 90 % sur six mois pour la plupart des femmes souffrant de saignements abondants19.
Les délais de remplacement varient selon l'utilisation. Le Mirena doit être changé après cinq ans pour la protection endométriale de l'THS19. Il dure huit ans pour la contraception seule19. Le dispositif offre une efficacité contraceptive de plus de 99 %25. Les femmes utilisant le Mirena dans le cadre de l'THS n'ont besoin de prendre des œstrogènes séparément, ce qui simplifie leur régime hormonal8.
Ce qu'il faut discuter avec votre médecin généraliste
Vos antécédents médicaux et facteurs de risque actuels
Planifier un examen de contraception avec votre médecin généraliste permet d'aborder les considérations de santé liées à l'âge. Les femmes de plus de 40 ans sont confrontées à des risques de base accrus de maladies cardiovasculaires, d'obésité, de cancers du sein et gynécologiques6. Ces facteurs influencent la sécurité de la contraception pendant la périménopause.
Votre statut tabagique est important. La pilule combinée doit être évitée après 35 ans pour les fumeuses ou les personnes en surpoids19. Les antécédents de caillots sanguins, d'hypertension artérielle, de migraine avec aura ou de diabète limitent les options12. Les facteurs de risque d'ostéoporose rendent l'injection contraceptive inadaptée aux femmes de plus de 40 ans. Ceux-ci incluent les fractures antérieures, l'utilisation de stéroïdes ou les antécédents familiaux12.
Votre médecin généraliste devrait vous interroger sur les symptômes urogénitaux et les préoccupations en matière de santé sexuelle6. Ces discussions aident à organiser la gestion de la ménopause et de la fertilité avec les besoins contraceptifs.
Choisir la bonne contraception pour votre situation
Aucune approche unique ne convient à tout le monde. Trois considérations guident le choix : les symptômes nécessitant un traitement, les avantages non contraceptifs souhaités et les conditions de santé existantes qui peuvent limiter les options26. Discuter de l'opportunité d'utiliser un traitement THS ménopause influe sur les méthodes qui fonctionnent ensemble8.
Un conseil complet aborde l'efficacité, les effets secondaires et les implications potentielles de chaque méthode26. Vos priorités comptent autant que les facteurs médicaux.
Signes indiquant que vous pourriez avoir besoin de changer de méthode
Les femmes de plus de 40 ans présentant des changements importants dans leurs schémas de saignement nécessitent une évaluation gynécologique, quelle que soit leur méthode de contraception périménopause6. Des examens réguliers s'appliquent aux femmes utilisant l'injection contraceptive, après 45 ans, date à laquelle elle passe en catégorie 2 selon les directives britanniques27.
À 50 ans, les femmes utilisant une contraception combinée devraient opter pour des alternatives plus sûres27. Celles qui ne savent pas quand arrêter la contraception à la ménopause peuvent demander un test des taux de FSH à la ménopause par le biais des services de ménopause du NHS.
Options de contraception d'urgence
La contraception d'urgence reste disponible pour les femmes de plus de 40 ans qui ont eu des rapports sexuels non protégés ou un échec contraceptif6. Il n'y a pas de limite d'âge supérieure si la ménopause n'a pas été confirmée7.
Deux types de pilules d'urgence agissent dans des délais spécifiques. Le lévonorgestrel doit être pris dans les 72 heures suivant le rapport sexuel4. L'acétate d'ulipristal prolonge cette fenêtre à 120 heures4. Les deux sont disponibles gratuitement dans les cliniques de santé sexuelle, chez les médecins généralistes et dans certaines pharmacies4.
Le DIU en cuivre constitue l'option d'urgence la plus efficace lorsqu'il est posé dans les 5 jours4. Il peut ensuite être conservé comme méthode de contraception continue12.
Conclusion
La contraception reste essentielle tout au long de la périménopause jusqu'à la confirmation de la ménopause. Le déclin de la fertilité n'élimine pas le risque de grossesse, comme indiqué ci-dessus, et les grossesses non planifiées sont fréquentes chez les femmes de plus de 40 ans. Plusieurs options contraceptives sûres existent pour cette tranche d'âge, du stérilet Mirena aux méthodes uniquement progestatives. Beaucoup d'entre elles fonctionnent conjointement avec le THS.
Vous devriez consulter votre médecin généraliste pour discuter de votre profil de santé et de quand arrêter la contraception avant de prendre toute décision. Les bonnes orientations vous aident à choisir une méthode qui protège contre la grossesse et gère les symptômes périménopausiques.
Points clés
Comprendre la contraception pendant la périménopause est crucial pour prévenir les grossesses non planifiées tout en gérant efficacement les changements hormonaux.
• Le risque de grossesse persiste tout au long de la périménopause - Les femmes de plus de 40 ans ont un taux de grossesse non planifiée pouvant atteindre 75 %, l'ovulation se produisant dans 87,9 % des cycles jusqu'à 5 ans avant la ménopause.
• Suivez les directives du NHS concernant l'arrêt de la contraception - Attendez 1 an après les dernières règles si vous avez plus de 50 ans, ou 2 ans si vous avez moins de 50 ans ; toutes les femmes peuvent arrêter à 55 ans, quelle que soit la nature des saignements.
• Plusieurs options sûres existent pour les femmes de plus de 40 ans - La pilule progestative seule, le stérilet Mirena et les méthodes barrières offrent une protection efficace sans risques cardiovasculaires liés à l'âge.
• Le THS seul ne prévient pas la grossesse - Le traitement hormonal substitutif contient des niveaux d'hormones insuffisants pour supprimer l'ovulation, nécessitant une contraception séparée pendant la périménopause.
• Le stérilet Mirena offre un double avantage - Il agit à la fois comme contraceptif et comme protection endométriale du THS, réduisant les saignements de 90 % tout en prévenant la grossesse pendant jusqu'à 8 ans.
Des consultations régulières avec votre médecin généraliste garantissent que votre choix de contraception correspond à votre profil de santé, à vos symptômes et à l'utilisation éventuelle d'un THS, vous aidant ainsi à naviguer en toute sécurité dans cette période de transition.
FAQ
Q1. Quelles sont les méthodes contraceptives les plus adaptées pendant la périménopause ? Plusieurs options conviennent bien pendant la périménopause. La pilule progestative seule (mini-pilule) est souvent recommandée pour les femmes de plus de 40 ans car elle ne présente aucun risque cardiovasculaire. Le stérilet Mirena offre un double avantage, en assurant la contraception tout en aidant à gérer les saignements abondants et en fonctionnant avec le THS. Pour les non-fumeuses en bonne santé, la pilule combinée reste une option jusqu'à l'âge de 50 ans. Votre choix doit dépendre de votre profil de santé individuel, de vos symptômes et de l'utilisation éventuelle d'un THS.
Q2. Est-il encore possible de tomber enceinte pendant la périménopause ? Oui, une grossesse reste possible tout au long de la périménopause jusqu'à ce que la ménopause soit confirmée. Même avec des règles irrégulières, l'ovulation peut encore se produire de manière imprévisible. Des études montrent que l'ovulation se produit dans près de 88 % des cycles jusqu'à cinq ans avant la ménopause, et dans environ 23 % des cycles dans l'année précédant les dernières règles. C'est pourquoi la contraception reste essentielle pendant cette transition.
Q3. Combien de temps dois-je continuer à utiliser la contraception après l'arrêt de mes règles ? Le moment dépend de votre âge au moment de l'arrêt des règles. Si vous avez plus de 50 ans, vous devez continuer la contraception pendant un an après vos dernières règles naturelles. Si vous avez moins de 50 ans, continuez pendant deux ans après l'arrêt des règles. À 55 ans, la contraception peut être arrêtée, que vous ayez encore des règles ou non, car la conception naturelle devient extrêmement rare.
Q4. Puis-je utiliser le THS comme contraception pendant la périménopause ? Non, le THS seul ne prévient pas la grossesse. Les niveaux d'hormones dans le THS sont trop faibles pour arrêter l'ovulation, vous aurez donc besoin d'une contraception séparée si vous êtes sexuellement active et souhaitez éviter une grossesse. Cependant, certaines méthodes contraceptives comme le stérilet Mirena, la pilule progestative seule ou les méthodes barrières peuvent être utilisées en toute sécurité avec le THS.
Q5. Quand devrais-je passer de la pilule combinée à d'autres méthodes contraceptives ? Les femmes qui fument doivent arrêter la pilule combinée à 35 ans. Toutes les femmes devraient passer de la pilule combinée à des alternatives plus sûres à l'âge de 50 ans, quel que soit leur statut tabagique. À ce stade, vous pouvez passer aux méthodes progestatives seules, au stérilet Mirena, ou discuter de l'instauration d'un THS avec votre médecin généraliste si vous présentez des symptômes ménopausiques.
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